[기고문] 국민건강보험법상 현지조사시 확인해야 할 사항 및 법적 쟁점 > 소식

국민건강보험법에 근거한 보건복지부와 심평원의 현지조사가 올해 대대적으로 이루어질 것으로 예상되고 있다. 만약 현지조사의 절차를 제대로 모른 채 조사를 받게 된다면, 적절하게 대처하기가 어렵기 때문에 절차의 구체적인 내용과 실무상 법적으로 주로 문제 되는 부분을 정확히 숙지하는 것이 중요하다.

건강보험공단의 현지확인 결과 부당청구액이 처분대상이 되는 등 건강보험공단의 표준지침상 사유가 인정되거나, 현지확인 중 건강보험공단의 자료제출 요청이나 방문확인 협조 요청을 2회 이상 거부하는 경우, 공단은 보건복지부에 현지조사를 의뢰하게 되고, 보건복지부의 현지조사가 시작된다. 그리고 이러한 현지조사에서 징구한 확인서 및 부당청구 관련 자료를 통해 업무정지처분 여부가 정해지고, 이후 보건복지부의 업무정지처분이 내려진다.

그런데 이러한 업무정지처분을 다투고자 하는 당사자들은 처분의 취소를 구하는 소송을 제기하게 마련인데, 과거 소송에서 주로 문제되었던 절차적 위법에 관한 몇 가지 쟁점을 짚어보고자 한다.

우선 현지조사 과정에서 작성하는 사실확인서(또는 확인서)와 관련한 증명력이 문제된다. 소송을 제기한 원고 측은 확인서가 강압적인 상황에서 피조사자의 의사에 반하는 진술을 했다거나 실제 진술한 것과 다르게 작성되었다고 주장하지만, 대부분의 확인서 내용이 구체적이고, 진술인이 자필서명을 하도록 되어 있는 점 때문에 법원에서는 확인서의 내용을 임의적 진술로 보아서 증명력을 인정하고 있다.

따라서 현지조사 종료 후 위법사실에 관해 확인서를 작성하고 서명할 경우, 기재내용을 반드시 꼼꼼하게 확인하고 명백히 드러난 부당청구만 인정한 후 서명해야 할 필요성이 있다. 왜냐하면 이러한 확인서가 처분의 직접적 근거가 되고, 향후 처분을 다투는 소송에서도 확인서의 증거로서의 중요성이 크기 때문이다. 따라서 만약 확인서 작성 과정에서 잘못 기재되거나 과장된 내용이 존재한다면 조사 담당자에게 현장에서 이의를 제기하고, 사실확인서에 이의제기 사실 및 이의제기에 따라 수정된 내용을 명시적으로 기재할 필요성이 있다.

다음으로 빈번하게 발생하는 쟁점은 사전통지에 관한 것이다. 행정조사기본법 제17조 제1항에 따라 행정조사를 할 경우 사전통지를 해야 하는 것이 원칙이나, 자료의 위·변조나 증거인멸의 우려 등이 있는 경우에는 사전통지의 예외가 인정되어 행정조사를 개시할 때 출석요구서 제시 및 행정조사의 목적을 구두로 통지할 수 있다. 따라서 행정조사에 해당하는 현지조사의 경우, 예외 규정에 따라 별도의 사전통지 없이 요양기관에서 현지조사를 시작하면서 조사기간, 범위, 제출자료 등이 포함된 조사명령서를 제시하는 것이 일반적이다.

이러한 사전통지 없는 현지조사는 행정조사기본법 규정에 따른 것이고, 판례는 대부분 사전통지 예외 규정을 들어 적법하다고 판단하고 있다 보니, 실제 소송에서 사전통지의무 위반을 주장한다고 해도 인정되지 않을 가능성이 매우 높다.

마지막으로 자주 문제되는 점은 처분 결정 후 당사자에게 통지되는 처분서에 처분의 내용이나 법적 근거가 제대로 기재되지 않은 경우이다. 간혹 처분서에 처분의 근거법률을 전부 기재하지 않거나 또는 위반사유를 전부 기재하지 않고 일부만 기재하는 경우가 있는데 이 경우 행정절차법 위반 여부가 문제될 수 있다.

처분을 받는 당사자 입장에서는 어떤 위법사유 때문에 처분을 받게 되는 것인지 처분서를 통해 구체적으로 확인할 수 있기 때문에, 처분서에 기재된 내용들은 추후 처분을 다투고자 하는 당사자에게 중요한 요소로 작용할 수 있다. 다만 이와 관련하여 판례에서는 처분의 근거나 이유가 구체적으로 명시되어 있지 않더라도 당사자가 어떤 행위가 위법하여 처분을 받게 되었는지 알 수 있었고, 결과적으로 행정구제절차 즉 소송으로 진행하는데 별다른 지장이 없었다면 절차적 위법이 없다고 보고 있다.

물론 결과적으로 소송에서 처분사유를 구체적으로 다툼으로써 권리구제 자체에는 문제가 없다고 보더라도 당사자 입장에서는 처분의 사유와 근거를 파악하는데 많은 노력이 든다는 점을 고려하면, 법원에서 이러한 위법사유에 대해 기계적으로 판단하기 보다는 실제 처분사유나 내용의 일부 미진함이 당사자가 처분 내용을 파악하고 소송에 이르게 되는데 어떤 어려움이 발생했는지를 보다 면밀하게 살피는 노력이 필요하다고 생각한다.

원문 기사 링크(메디파나 뉴스): https://www.medipana.com/news/articleView.html?idxno=295438